Лечение блокады левой ножки пучка гиса

Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера

Пермский государственный национальный исследовательский университет

Введение. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) среди пациентов с нестабильной стенокардией (НС) встречается только в 13% случаев [1]. Но БЛНПГ ассоциируется с тяжелым течением НС, частыми осложнениями и самой высокой смертностью – до 22%, по сравнению с остальными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) при НС и не Q-инфаркте миокарда (ИМ) [2-6]. Несмотря на крайне неблагоприятный прогноз, проблема НС при БЛНПГ остается мало изученной. Исследования по изучению структуры и функции сердца при НС и БЛНПГ малочисленны, а полученные результаты противоречивы и не дают однозначного ответа на вопрос – влияет ли БЛНПГ на процесс ремоделирования сердца [7-10]. Недостаточные знания о влиянии БЛНПГ на структуру и функцию сердца приводят к снижению качества медицинской помощи – пациентам с НС и БЛНПГ гораздо позже устанавливают верный диагноз и проводят адекватное лечение, реже выполняют катетеризацию сердца и реваскуляризацию, а чаще проводят в больнице консервативную терапию [2,4,11]. Ответ на данный вопрос поможет кардиологам, лечащим врачам в прогнозировании осложнений и выборе адекватной стратегии лечения больных НС в сочетании с БЛНПГ.

Цель исследования: провести дискриминантный анализ ремоделирования сердца у пациентов с нестабильной стенокардией при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Материал и методы. Объект исследования – пациенты с НС, которые находились на лечении в кардиологическом отделении МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье в 2011-2013 г. (главный врач МСЧ к.м.н., В.Н. Петухов, зав. кардиологическим отделением Варова Е.Ф.). Для достижения целей и задач настоящего исследования были сформированы два класса пациентов: 1 класс – 56 пациентов с НС и БЛНПГ и 2 класс – 310 пациентов с НС без БЛНПГ.

НС диагностировали согласно рекомендациям Российского общества кардиологов[12]. Критериями полной БЛНПГ были рекомендации American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee [13]. Критерием исключения из тестовой и контрольной групп был установленный искусственный (временный или постоянный) водитель ритма. Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли в первые 24 час наблюдения в стационаре.

Статистические исследования проведены методом многофакторного дискриминантного анализа, который, позволяет найти правило отнесения наблюдаемого многомерного объекта к одному из нескольких ранее описанных классов [14,15], то есть решить задачу классификации (распознавания) образов. В медицине данный анализ используется для решения диагностических, прогностических задач, для выбора метода и схемы лечения и т.д. Дискриминантные функции, построенные в результате применения анализа, позволяют «предсказывать» класс для новых многомерных объектов. Объект, характеризующийся вектором наблюдений, относится к тому классу, для которого значение дискриминантной функции оказывается наибольшим [14].

В нашем исследовании многомерным объектом является пациент со следующими параметрами (независимыми переменными) ЭхоКГ: диаметр аорты (АО), размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР), конечный систолический размер левого желудочка (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), размер правого желудочка (ПЖ), масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ), индекс относительной толщины (ИОТ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), ударный объем (УО), фракция укорочения (ФУ), фракция выброса (ФВ), фракция укорочения средних волокон (ФУ СВ), градиент давления митрального клапана (Pg-МК), градиент давления аортального клапана (Pg-АоК), градиент давления пульмонального клапана (Pg-ПКл), градиент давления трикуспидального клапана (Pg-ТрКл). Зависимой переменной являлось наличие или отсутствие БЛНПГ при НС. Многофакторный дискриминантный анализ выполнен одновременно в двух классах пациентов. Итогом анализа были коэффициенты для каждого параметра ЭхоКГ и свободный коэффициент.

Для диагностической оценки выведенной функции использовали чувствительность и специфичность. Чувствительность функции определяли вычислением частоты определения пациентов тестовой группы к тестовой группе при применении функции ко всему объему выборки. Специфичность функции определяли вычислением частоты пациентов контрольной группы к контрольной группе при применении функции ко всему объему выборки. [16]. Анализ выполнен с помощью программы Statistica 8 (StatSoft, 2007г.) на кафедре прикладной математики и информатики ПГНИУ (зав кафедрой, д.м.н., проф. Русаков С.В.).

Результаты. Коэффициенты, полученные при проведении дискриминантного анализа представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты дискриминантного анализа ЭхоКГ двух классов пациентов с НС, (n=366)

По данным коэффициентам была построена функция, которая позволяет ответить на вопрос – выявленное ремоделирование сердца при НС обусловлено наличием БЛНПГ или нет, т.е. определяет значимость БЛНПГ в ремоделировании сердца:

Функция = -0,7 х ЛП (см) – 0,539 х ПЖ (см) + 0,217 х КДР ЛЖ (см) – 0,517 х КСР ЛЖ (см) + 0,576 х АО (см) + 0,002 х КДО ЛЖ(см³) + 0,001х КСО ЛЖ (см³)+ 0,410 х ЗС ЛЖ (см) – 0,579 х МЖП (см) – 0,006 х УО (мл) – 0,201 х ФУ ЛЖ (%) +0,006 х ФВ -0,833 х ИОТ + 0,011 х ММЛЖ (граммы) – 0,072 х ФУСВ (%) – 0,074 х Pg-МК (мм рт ст) – 0,000 х Pg-АоК (мм рт ст) – 0,025 х Pg-ПКл (мм рт ст) – 0,179 х Pg-ТрКл (мм рт ст) + 11,438.

Оценка результата: если величина функции больше 1, изменения ЭхоКГ пациента с НС ассоциируются с наличием БЛНПГ у пациентов НС. Если полученная функция меньше 1, то изменения ЭхоКГ пациента с НС не ассоциируются с наличием БЛНПГ. Чувствительность данной функции составила 94,6%, специфичность – 90,9%.

Обсуждение. Наличие БЛНПГ связывают с ремоделированием сердца из-за нарушения последовательности проведения и соответственно сокращения миокарда [7]. Выполненные исследования ЭхоКГ у больных с БЛНПГ подтверждали связь БЛНПГ только с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) [7,17,18]. При ХСН в сочетании с БЛНПГ выявлена прямая связь между классом сердечной недостаточности, типом нарушения проводимости и степенью диастолической дисфункции [19]. Вместе с тем, вопрос о том, в какой степени БЛНПГ влияет на ремоделирование сердца, какие параметры ЭхоКГ изменяются в период острой ишемии миокарда, никогда не ставился. Как результат – мы имеем худшие показатели качества медицинской помощи таким пациентам [2,11].

Наше исследование показало, что ремоделирование сердца при НС с БЛНПГ развивается совсем по другим закономерностям, чем при НС без БЛНПГ. С помощью разработанной нами функции врач может определить (с высокой степенью достоверности и надежности) зависимость ремоделирования сердца от наличия именно БЛНПГ, а не других процессов и заболеваний (артериальная гипертония, стеноз аорты, кардиомиопатия и т.д.). В качестве подтверждения практической направленности полученной функции приводим 2 клинических примера.

Пример 1. Пациент Н. поступил в стационар с диагнозом НС, на электрокардиограмме (ЭКГ) была выявлена БЛНПГ, давность возникновения которой неизвестна. При обследовании у пациента выявлены следующие показатели ЭхоКГ (табл. 2).

Таблица 2. Параметры ЭхоКГ пациента Н

После включения данных в функцию мы получили следующий результат:

Функция = -0,7 х 4,4 – 0,539 х 1,2 + 0,217 х6,6 – 0,517 х 5,4 + 0,576 х 3,2 + 0,002 х 225 + 0,001х 50+ 0,410 х 1,3 – 0,579 х 1,3 – 0,006 х 72 – 0,201 х 34 +0,006 х 38 – 0,833 х 0,39 + 0,011 х 231 – 0,072 х 10 – 0,074 х 1,21 – 0,000 х 4,56 – 0,025 х 1,86 – 0,179 х 1,01 + 11,438 =2,6.

Полученный результат – 2,6 указывает на то, что изменения параметров ЭхоКГ у данного пациента обусловлены БЛНПГ у пациента с НС.

Пример 2. Пациентка Р. Поступила в стационар с диагнозом НС. При регистрации ЭКГ выявлена БЛНПГ. При проведении ЭхоКГ получены следующие данные (табл. 3).

Таблица 3. Параметры ЭхоКГ пациентки Р

После включения данных в функцию мы получили следующий результат:

Функция = -0,7 х 4,2 – 0,539 х 2,6 + 0,217 х4,9 – 0,517 х 2,9 + 0,576 х 2,7 + 0,002 х 114 + 0,001х 33+ 0,410 х 1,25 – 0,579 х 1,3 – 0,006 х 81 – 0,201 х 40 +0,006 х 71 – 0,833 х 0,51 + 0,011 х 246 – 0,072 х 15 – 0,074 х 1,4 – 0,000 х 6,3 – 0,025 х 1,86 – 0,179 х 1,01 + 11,438 = -0,93. Полученный результат –0,87 указывает на то, что изменения параметров ЭхоКГ у данного пациента не связаны с БЛНПГ.

Ранее закономерности влияния БЛНПГ на ремоделирование сердца и ее практическая значимость не были ранее описаны. Нами впервые выполнен математический анализ ремоделирования миокарда у пациентов НС при наличие БЛНПГ. Выявлено, что наличие БЛНПГ у пациентов с НС ассоциируется с целым рядом параметров ЭхоКГ. Другие параметры ЭхоКГ оказались не подвержены влиянию БЛНПГ. Например, БЛНПГ не влияет на градиент давления на аортальном клапане (дискриминантный коэффициент 0,000).

Разработанная нами функция позволяет использовать данные ЭхоКГ как интегральный клинический ориентир, на который врач в первую очередь должен обращать внимание при лечении пациентов с НС при БЛНПГ. Результаты нашего исследования помогут контролировать ремоделирование сердца, замедлить развитие ХСН, гемодинамических расстройств, сердечно-сосудистых осложнений и избежать инвазивных методов лечения.

Выводы. Методом дискриминантного анализа получена функция, позволяющая создать модель влияния БЛНПГ на ремоделирование сердца при НС. Чувствительность функции составила 94,6% и специфичность – 90,9%. Выведенная формула позволит контролировать ремоделирование сердца, замедлить развитие ХСН, сердечно-сосудистых осложнений и избежать инвазивных методов лечения у пациентов с НС и БЛНПГ.

Что такое пучок Гиса

Опасность блокадыпучка Гиса

Плохая проводимость пучка Гиса — это опасная патология, которая отражается на функциональной работе сердечной мышцы. Неполная блокада правой ножки ПГ приводит к частичным нарушениям передачи импульсов справа. Опасность для жизни представляет полная блокада правой ножки, при которой полностью прекращается передача возбуждения к сердцу.

В клинической практике блокада правой ножки ПГ нехарактерна для молодых людей (не более 0,1%). Данное заболевание развивается с возрастом и чаще поражает сердечно-сосудистый аппарат мужчин.

Причины развития блокады ножки пучка Гиса

Основными причинами заболевания являются кардиальные отклонения:

• кардиомиопатиии;
• инфаркт миокарда;
• гипертоническая болезнь;
• сердечная недостаточность;
• аутоиммунные заболевания;
• ишемическая болезнь сердца;
• деформации сердечных клапанов;
• воспаления сердечной мышцы (миокардиты);
• врожденные пороки сердечно-сосудистой системы.

Среди врожденных дефектов особого внимания заслуживают такие опасные аномалии, как деформация межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз устья артерии легкого, недоразвитие сегмента ножки ПГ и другие пороки, вызывающие перегрузки правого желудочка.

Сбои в работе сердца способны спровоцировать и приобретенные заболевания:

• опухоли сердца;
• патологии миокарда;
• травмы грудной клетки;
• передозировку тяжелыми медикаментами;
• гиперкалиемии с повышенным уровнем калия;
• прогрессирующие типы мышечной дистрофии;
• хроническиезаболевания дыхательных путей, которые осложнены обструкцией.

На развитие отклонений в проводящей системе сердца также влияют:

• токсические отравления;
• гормональные нарушения — поджелудочная железа играет важную роль в обменных процессах;
• нарушения вегетативной системы — дисбаланс нервных функций влияет на состояние всего организма;
• электролитные нарушения — недостаточное содержание в крови калия, натрия и магния может вызвать серьезные сбои в работе всех органов и систем.

Характерная симптоматика блокады ножки пучка Гиса

Сложность диагностики неполных изолированных блокад правой ножки пучка Гиса заключается в отсутствии явных симптомов. Как правило, патология выявляется при аускультации миокарда или на плановом ЭКГ.

Явные клинические отклонения при органическом заболевании характерны для полной блокады правой ножки ПГ. У трети пациентов с сердечной аномалией при аускультации отчетливо слышны изменения сердечных тонов. Наглядный сбой сердечного ритма при блокаде правой ножки пучка Гиса можно увидеть на ЭКГ.

Виды блокады ножки пучка Гиса

Любая блокада ножки пучка Гиса характеризуется замедлением или полной остановкой передачи электрических импульсов по двум или трем ветвям соответственно.

Исходя из анатомического строения проводящей системы сердца различают следующие блокады:

1. Однопучковые — поражению подвергается одна из ветвей пучка.

При любой разновидности однопучковой блокады наблюдается незначительное расширение комплекса QRS (0,08-0,11 с). Для полной блокады правой ножки Гиса этот параметр может увеличиться до 0,12 с или выше. Однопучковые блокады, в свою очередь, подразделяются на:

• блокады правойножки;
• блокады левой передней ножки;
• блокады левой задней ножки.

2. Двухпучковые — когда поражены две или три ветви пучка Гиса.

Две основные ветви ПГ могут блокироваться последовательно или параллельно. Двухпучковые блокады вызывают высокую степень патологии проводниковой системы внутри сердечных желудочков и провоцируют значительно большую площадь поражения миокарда, чем блокада одной ножки. Выделяют следующие виды двухпучковых блокад:

• блокада двух левых ветвей;
• блокада передних левой и правой ветвей;
• блокада задних левой и правой ветвей.

3. Трехпучковые — это блокады, при которых одновременно поражаются все три ветви пучка.

При неполной трехпучковой блокаде электрический импульс передается из предсердий к желудочкам по наименее пораженной ветви ПГ. Атриовентрикулярная проводимость при этом замедляется или блокируется полностью. На ЭКГ неполной трехпучковой блокады видна деформация и область расширения комплекса QRS, по виду схожие с блокадой двух ветвей ПГ с полным отсутствием проводимости импульса.

Неполная блокада— что это такое?

О неполной блокаде кардиологи говорят в случае нарушения передачи импульса в одной из ветвей Гиса, остальные же ветви должны функционировать нормально. При такой клинической картине по физиологически здоровым ветвям возбуждение передается к миокарду обоих желудочков, но отличается некоторым замедлением или отключением определенных комплексов желудочковых сокращений.

Выделяют два вида неполной блокады сердца:

• Первой степени— при замедлении передачи возбуждения по ветвям между желудочками и предсердиями.
• Второй степени— возникает, когда не все импульсы поступают из предсердий в желудочки.

Если ни один импульс не проходит из предсердий в желудочки, речь идет о полной блокаде сердца (опасной третьей степени). В случае такой патологии желудочки начинают самостоятельно сокращаться со скоростью 25-40 ударов в минуту, и это представляет опасность для сердечно-сосудистой системы пациента.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Заболевание может развиться на фоне:

• приступов стенокардии;
• гипертонической болезни;
• острого инфаркта миокарда;
• идиопатических кардиомиопатий;
• миокардитов различной этиологии;
• врожденных или приобретенных пороков сердца с нагрузкой на левый желудочек.

На ЭКГ блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса фиксируется глубокий зубец (S), высокий зубец (R) и отклонение в левую верхнюю часть суммарного вектора QRS. При данной патологии возбуждение к предсердиям и желудочкам передается по правой и задней ветвям левой ножки.

Последствиями заболевания являются:

• гипертрофии левых желудочков и предсердий;
• рубцы на переднебоковых поверхностях левого желудочка;
• блокада соустьев сосудов (анастомозов) среди левых ветвей.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Для данной патологии характерно распространение импульсов к левому желудочку по передней ветви ПГ. Это тип блокады, который в большинстве случаев возникает при инфаркте миокардалевого желудочка или в случае острой закупорки легочной артерии (тромбоэмболии).

На фоне блокады могут развиться следующие заболевания:

• коронарная недостаточность;
• перегрузка левого предсердия;
• гипертрофическая кардиомиопатия левого желудочка.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ явно выражен направленный вектор QRS, который стремится вверх, затем вперед и вправо. Через несколько секунд конечный и средний векторы QRS отклоняются вправо и вниз. На полученной ЭКГ фиксируется высокий зубец (R) и глубокий зубец (S).

Блокада правой ножки пучка Гиса

При патологии правой ножки ПГ возбуждение в проводящей системе сердца к левой части межжелудочковой перегородки и на желудочек проходит по левым ветвям. Передача импульсов к правому желудочку происходит с опозданием на 0,04-0,06 с. Вследствие перенесенного заболевания часто возникает гипертрофия левого желудочка.

Данная сердечная аномалия возникает при:

• ишемической болезни сердца;
• передних инфарктах миокарда;
• сердечных пороках с перегрузкой правого желудочка.

На ЭКГ блокады правой ножки пучка Гиса фиксируется увеличенная амплитуда расширенного высокого зубца (R) и увеличенный зубец (S). При этом комплекс QRSрасширяется до 0,12 с и выше и приобретает формуrSR или qRS.

Блокада левой ножки пучка Гиса

В результате заболевания возбуждение к миокарду поступает только по правой ветви пучка Гиса. Левые же ветви получают импульс ниже области блокирования и с задержкой в 0,04-0,06 с.

Причины развития патологии:

• кардиосклероз;
• артериальная гипертензия;
• острый инфаркт миокарда;
• аортальные пороки сердца;
• другие патологии сердечно-сосудистой системы.

На ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS в ответвлениях повторяет форму зубца R (с уплощенной вершиной или зазубренной), электрическая ось сердца при этом расположена горизонтально и сильно отклонена влево. Период комплекса QRS составляет 0,12 с и выше.

Атриовентрикулярная блокада дистального уровня

При нарушении всех трех путей передачи импульсов в системе сердца говорят о дистальной атриовентрикулярной блокаде или блокаде правой ножки и обеих ветвей левой ножки ПГ.

Характерными признаками заболевания являются:

• мерцания желудочков;
• аритмичность сокращений;
• асистолия различной длительности;
• малая частота сокращений желудочков;
• рубцовые измененияв задней стенке левого желудочка;
• другие серьезные нарушения физиологических показателей сердца.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика блокад

Кардиолог составляет анамнез заболевания на основании опроса и аускультативного исследования грудной клетки пациента. Для уточнения диагноза «блокада ножек пучка Гиса», выяснения причины патологии и назначения комплексной терапии дополнительно назначают:

• МРТ;
• МСКТ;
• ЭхоКГ;
• ПЭТ сердца;
• электрокардиографию (ЭКГ): ритмокардиографию, суточный ЭКГ-мониториринг, чреспищеводную электрокардиографию.

Прогнозы и опасность при блокаде ножек пучка Гиса

При отсутствии прогрессирующей блокады правой ножки ПГ типичная симптоматика не представляет опасности и не требует терапевтической коррекции. Пристальный контроль кардиолога и лечение требуется в случае расширения границ заболевания и ухудшения состояния проводящей системы сердца.

Как показывает клиническая практика, если у пациента нет других усугубляющих патологий органов и систем, прогноз лечения всегда благоприятный. Прецедентов перерастания изолированной блокады правой ножки ПГ в полную блокаду не зафиксировано.

При блокадах правой ножки ПГ существует опасность прогрессирующего течения заболевания и перерастания в осложненную предсердно-желудочковую блокаду второй или третьей степени. Когда патология развивается на фоне гипертонической болезни, сердечной недостаточности и кардиомегалии, прогноз достаточно неблагоприятный (в разы увеличивается возможность летального исхода).

Блокада левой ножки пучка Гиса — это атипичное состояние проводящей системы сердца, которое ведет к тяжелым атриовентрикулярным осложнениям или сердечной недостаточности. Заболевание протекает бессимптомно, поэтому диагностика и лечение патологии на ранних сроках в клинической практике встречается достаточно редко. Опасный прогноз — если заболевание развилось на фоне острого инфаркта миокарда. В таком случае параллельно появляется желудочковая аритмия, пароксизмальная тахикардия и мерцание желудочков, что неминуемо приводит к летальному исходу.

Лечение блокад ножек пучка Гиса

При подозрении на патологию элементов проводящей системы сердца необходимо пройти консультацию у аритмолога, кардиолога и в некоторых случаях кардиохирурга. В случае неполной блокады ветвей пучка Гиса основное лечение должно быть направлено на орган или систему органов, которые спровоцировали аномальную работу сосудистого русла и стали причиной развития блокады.

Общей схемы терапии при блокадах ножек пучка Гиса не существует. Если нарушения передачи импульсов вызваны стенокардией, гипертензией или сердечной недостаточностью, то базовое лечение строится на приеме гипотензивных и антиаритмических средств, а также сердечных гликозидов. Для блокад проксимального типа наиболее эффективным считается лечение симпатомиметическими средствами: изадрином или подкожными инъекциямиатропина.

При неполной блокаде, если пациент не испытывает дискомфорт и может вести нормальный образ жизни, требуется исключительно контрольная диагностика и общеукрепляющая терапия.

В случае генетических отклонений или врожденных пороков лечение блокад проводится хирургическим путем. Основаниями к проведению операции являются частые обмороки и угрожающие жизни аномалии работы сердца. В современной кардиохирургии для коррекции работы сосудистых ветвей проводящей системы сердца устанавливают электрокардиостимулятор — прибор, генерирующий сокращения и обеспечивающий заданный сердечный ритм.

При неполной блокаделевой ножки пучка Гисаширина комплекса больше нормы, поэтому для заболевания характерен замедленный импульс. Как правило, такая блокада диагностируется на электрокардиограмме. Опытный кардиолог может при аускультации услышать расщепление тона на верхушке. Частичные нарушения передачи импульса в ветвях пучка Гиса способствуют развитию хронической сердечной недостаточности. Чтобы блокада не переросла в полную, при таком диагнозе противопоказан прием сердечных гликозидов.

Блокады дистального типа плохо поддаются медикаментозному лечению. Самым эффективным средством считаются электростимуляции сердца. Для острых блокад, которые были спровоцированы инфарктом миокарда, показана временная электростимуляция. При стойкой форме блокад назначается постоянная электростимуляция.

Если внезапно возникла полная блокада, снять острое состояние больного поможет инъекция «Эуспирана» или «Изупрела» с раствором глюкозы (5%), можно использовать эти же препараты в форме таблеток. При длительном воздействии медикаментов на нервно-сосудистое заболевание, полная сердечная блокада может переходить в частичную.

Опасность для жизни пациента представляет полная блокада сердца на фоне дигиталисной интоксикации. В таком случае для нормализации состояния отменяют прием гликозидов. Если полная блокада с ритмом в 30-40 ударов в минуту сохраняется, назначают инъекции «Атропина»внутривенно и «Унитола»внутримышечно (2-4 раза в день), можно дополнить терапию временной электростимуляцией.

Профилактика блокады ножек пучка Гиса

Для предотвращения развития блокад и других сердечно-сосудистых патологий рекомендуется соблюдать общие правила:

• продолжительный сон;
• активный образ жизни;
• отсутствие самолечения;
• отказ от курения и алкоголя;
• сбалансированное питание по режиму;
• исключение стрессов и нервных потрясений;
• регулярная диагностика и лечение сердечных заболеваний.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Оцените материал

Блокада левой ножки пучка Гиса возникает после TAVR у 15% пациентов умеренного риска и ассоциируется с неблагоприятными исходами

Четверг, 25 июля 2019

Эндоваскулярное протезирование аортального клапана все чаще применяется у симптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и умеренным риском осложнений при открытой операции протезирования аортального клапана. Накопление опыта проведения этих вмешательств привело к уменьшению частоты ряда осложнений, однако это, к сожалению, не относится к нарушениям проведения. Так, вновь возникшая блокада ЛНПГ – достаточно редкое осложнение для открытой операции, тогда как после TAVR возникает достаточно часто: по разным источникам от 4% до 30% при имплантации протезов, раздуваемых баллонов, и от 18% до 65% после имплантации самораскрывающихся протезов.

Целью исследования, опубликованного в свежем номере European Heart Journal, стала оценка частоты развития данного осложнения на современном этапе развития методики TAVR, а также оценка влияния развития БЛНПГ на прогноз пациента.

В анализ включались пациенты после TAVR, принявшие участие в исследовании PARTNER II и регистре S3. Критериями исключения являлись исходные нарушения внутрижелудочкового проведения, наличие ЭКС (в том числе, имплантация ЭКС на госпитальном этапе).

Всего в исследование вошло 1180 пациентов. Частота развития БЛНПГ в послеоперационном периоде составила 15,2%. Единственный параметр, по частоте которого эти пациенты отличались от больных без БЛНПГ – наличие неспецифических нарушений внутрижелудочкового проведения (QRS< 120 мсек).

Через 2 года наблюдения у пациентов с вновь развившейся БЛНПГ частота целого ряда неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была достоверно выше. Прежде всего обращает на себя внимание увеличение частоты общей и сердечно- сосудистой смерти: соответственно, для общей смертности 19.3% vs. 10.8% (по результатам многофакторного анализа ОШ 1.98, 95% ДИ 1.33-2.96; P < 0.001), для сердечно-сосудистой смертности 16.2% vs. 6.5%, ОШ 2.66 95% ДИ 1.67- 4.24; P < 0.001). Также БЛНПГ ассоциировалась с увеличением частоты повторных госпитализаций, имплантации постоянных ЭКС, а также с ухудшением сократительной функции миокарда ЛЖ.</p>

По материалам:

Tamim M Nazif, Shmuel Chen, Isaac George, et al. New-onset left bundle branch block after transcatheter aortic valve replacement is associated with adverse long-term clinical outcomes in intermediate-risk patients: an analysis from the PARTNER II trial, European Heart Journal, Volume 40, Issue 27, 14 July 2019, Pages 2218–2227, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz227

https://academic.oup.com/

Текст: к.м.н. Шахматова О.О.

Главная :: Многопрофильная клиника :: Статьи :: ЭКГ: описание, норма и признаки патологий

Что показывает ЭКГ

Электрокардиография показывает:

• частоту сердечных сокращений;
• ритм сердечных сокращений;
• положение электрической оси сердца;
• размеры и расположение сердца;
• состояние сердца.

При наличии патологий электрокардиография может выявить:

• аритмию;
• блокаду;
• инфаркт миокарда;
• ишемические изменения;
• дистрофические процессы;
• электролитные нарушения;
• синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
• гипертрофию желудочков;
• другие патологические процессы в сердце.

Нормальная ЭКГ

На нормальной электрокардиограмме последовательно отображаются:

1. нулевая линия;
2. маленький зубец Р – в норме продолжительностью 0,7 – 0,12 секунд и амплитудой 0,5 – 2,5 мм;
3. небольшой ровный сегмент PQ;
4. отрицательный зубец Q (может отсутствовать) – в норме продолжительностью 0,03 секунд и амплитудой 0,3 – 0,5 мм;
5. высокий положительный зубец R, в норме амплитудой 10-19 мм, и отрицательный зубец S, в норме амплитудой 0,2-0,5 мм;
6. ровный сегмент ST;
7. округлый положительный зубец Т – в норме продолжительностью 0,12-0,28 секунд и амплитудой не более четверти зубца R;
8. очень низкий округлый положительный зубец U.

Норма интервалов составляет:

1. P-Q – продолжительность 0,2 – 0,8 секунд;
2. P-R – продолжительность 0,18 – 0,2 секунд;
3. QRST – продолжительность 0,38 – 0,55 секунд;
4. QRS – продолжительность 0,06 – 0,1 секунд;
5. S-T – продолжительность 0,35 – 0,44 секунд.

Частота сердечных сокращений рассчитывается как:

Нормой считается 50-90 ударов в минуту.

Например, если расстояние R составило 20 мм, а кардиограмма снята при скорости 25 мм/c:

ЧСС = 60/(20*0,04) = 75 ударов в минуту (в норме).

Сердечный ритм оценивается по степени ритмичности кардиограммы. В норме она должны быть повторяющейся с возможными отклонениями до 10%. Для оценки отклонений сравниваются расстояние между зубцами R-R.

При этом сердечный ритм в норме имеет синусовую природу, на что указывает зубец P, который положителен в 1 и 2 отведении и отрицателен в отведении aVR.

В основном такие показатель говорят о том, что сердце здорово. Но стоит помнить, что расшифровку ЭКГ должен делать врач, только он может поставить правильный диагноз, поэтому не стоит расшифровывать электрокардиограмму самостоятельно.

Патологии в ЭКГ

Электрокардиограмма отличная от нормальной может указывать на различные заболевания и нарушения в работе сердца.

Среди заболеваний могут быть:

• аритмия;
• гипертрофия предсердий;
• блокада;
• ишемическая болезнь;
• перикардит;
• миокардит;
• тромбоэмболия;
• гипокалиемия;
• тахикардия;
• нарушения ритма сердца;
• инфаркт миокарда.

Аритмия

Аритмия характеризуется тем, что среди нормальных сокращений сердца есть и сокращения с отклонениями от нормы, сердце бьется реже или чаще, чем нужно, размер зубцов кардиограммы не одинаковый в каждом сердцебиении.

Такие особенности ЭКГ могут говорить об аритмии.

Аритмия может быть опасна и приводить к тромбоэмболии, сердечной недостаточности и даже остановке сердца при отсутствии своевременного лечения и помощи.

Гипертрофия предсердий

При гипертрофии левого предсердия на ЭКГ зубец P в 1 и 2 отведении является двугорбым, а в V1 отрицательным и продолжительными.

Гипертрофия миокарда предсердий — это увеличение толщины миокардиальной стенки сердца, в условиях хронической перегрузки работы сердца объемом и давлением. Гипертрофия может привести к аритмии сердца.

Блокада

При блокаде ножек пучка Гиса на ЭКГ наблюдается уширением интервала QRS, а при полной блокаде сегмент ST и зубец Т становятся отрицательными.

Блокада – это замедление проведения электрического сигнала по проводящей системе сердца. Приводит к замедление частоты сердечных сокращений до менее 50 ударов в минуту.

Ишемическая болезнь

При ишемической болезни сердца на ЭКГ сегмент ST слегка опущен, а зубец T имеет неглубокое отрицательное значение.

Ишемическая болезнь представляет собой стеноз коронарных артерий в результате атеросклероза. В результате закупорки артерии может развиться инфаркт миокарда.

Перикардит

При перикардите на ЭКГ наблюдается незначительный подъем сегмента ST от восходящего колена зубца S, обращенный вогнутостью вниз, а зубец Т – положительный. При хроническом перикардите сегмент ST не приподнятый, а зубец Т – отрицательный и острый.

Перикардит – это воспалительное поражение серозной оболочки сердца, проявляющееся в появлении жидкости в области перекарда и фиброзам, что приводит к затруднению работы сердца.

При своевременной диагностике и лечении пациент полностью выздоравливает.

Миокардит

При миокардите на ЭКГ чаще наблюдается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Но не всегда, бывают и другие особенности ЭКГ, которые указывают на миокардит, такие как изменение продолжительности интервала PQ, признаки, указывающие на блокады левой или правой ножки ПГ и нарушение ритма сердца.

Миокардит – это поражение мышечной оболочки сердца в результате воспалительных процессов. Приводит к сердечной недостаточности, одышке, нарушению ритма сердца, дискомфорт, боли в области сердца и другие симптомы.

При обнаружении миокардита положена госпитализация и лечение.

Тромбоэмболия

При тромбоэмболии легочных артерий на ЭКГ сегмент RS – Т смещен вверх и наблюдается отрицательный зубец T в отведениях V1-V4.

Тромбоэмболия представляет собой закупорку сосуда тромбом и нарушение кровотока.

При обнаружении тромбоэмболии необходима срочная госпитализация и лечение.

Гипокалиемия

При гипокалиемии на ЭКГ при начальной форме заболевания наблюдается большая волна U, а при тяжелой форме – депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т.

Гипокалиемия – сниженная концентрация ионов калия в крови. Может вызывать утомляемость, слабость, нарушение дыхания, кишечную непроходимость и другие нарушения.

Лечение направлено на восполнения уровня калия в организме.

Тахикардия

Тахикардия характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту в покое. При тахикардии на ЭКГ может наблюдаться увеличенный сегмент QRS.

Тахикардия это симптом, который указывает на наличие ряда заболеваний чаще эндокринной и нервной систем.

При выявлении тахикардии требуется дальнейшая диагностика для выявления причины и ее устранения.

Инфаркт миокарда

При инфаркте миокарда на ЭКГ в одном случае может наблюдаться как отсутствие подъема сегмента ST и зубца Q, так и подъем и деформация сегмента ST, большой зубец Q и остроконечный отрицательный зубец T.

Инфаркт миокарда – острое, угрожающее жизни заболевания при котором нужна быстрая госпитализация и оперативное лечение.

Инфаркт миокарда возникает из-за тромбоза коронарной артерии, в результате чего возникает закупорка артерии, частичное или полное прекращение кровоснабжения и начало процесса отмирания тканей.

Как проходит диагностика ЭКГ

Процедура электрокардиографии происходит безболезненно и быстро:

1. Пациент заходит в диагностический кабинет ЭКГ.
2. Снимает одежду по пояс и закатывает штаны, оголяя голени ног.
3. Врач смазывает датчики гелем и прикрепляет к телу пациента, фиксируя их.
4. Доктор просит пациента принять нужное положение тела на кушетке, стоя или на велоэргометре.
5. Диагност включает аппарат ЭКГ и начинает записывать диаграмму.
6. Врач снимает датчики с тела пациента, просит протереть тело салфетками от геля и одется.
7. Доктор анализирует электрокардиограмму, ставит диагноз, дает рекомендации и дальнейшие указания.

При суточном холтеровском мониторировании врач размещает датчики на теле пациента, которые подключены к небольшому портативному устройству, собирающими данные электрокардиографии непрерывно в течение суток. Датчики и устройство ЭКГ прячутся под одежду и пациент носит их 24 часа. Затем возвращается к врачу, снимает устройство и датчики. Доктор анализирует ЭКГ, делает выводы и ставит диагноз пациенту.

Методы ЭКГ

1. Классический метод. Регистрация электрокардиограммы в 3 стандартных и 12 отведениях. Электроды крепятся на тело пациента, который лежит на кушетке. Кардиограмма снимается в состоянии покоя.
2. Векторкардиография. Электрический вектор работы сердца регистрируется и отображается в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений.
3. Нагрузочные пробы. Регистрация ЭКГ, когда пациент находится на велоэргометре при возрастающей ступенчатой физической нагрузке. Чаще применяется для диагностики ишемической болезни сердца.
4. Холтеровское мониторирование. Запись электрокардиографии непрерывно в течение суток с помощью специального портативного аппарата.
5. Прекардиальное картирование. Электроды матрицей 6х6 фиксируются на грудной клетке пациента, сигналы с которых обрабатываются компьютером. Используется для определения повреждений миокарда при остром инфаркте миокарда.
6. Внутрипищеводная электрокардиография. ЭКГ записывается с помощью электрода, введенного в пищевод пациента. Применяется для диагностики блокад и определения состояния предсердий и атриовентрикулярного соединения.
7. Гастрокардиомониторирование. Одновременная запись гастрограммы и электрокардиограммы в течение суток. Используется для диагностики гастро- и кардиозаболеваний.
8. Электрокардиография высокого разрешения. Регистрация низкоамплитудных и высокочастотных потенциалов, с амплитудой порядка 1—10 мкВ и с применением многоразрядных АЦП (16—24 бита).

Расшифровка ЭКГ

Расшифровкой электрокардиограммы занимается врач, только он может выявить заболевания, поставить правильный диагноз и дать дальнейшие направления. Человеку без медицинского образования заниматься расшифровкой ЭКГ не следует.

При расшифровке электрокардиограммы диагност обращает внимание на продолжительность, амплитуду, форму, частоту, повторяемость и прочие параметры следующих элементов кардиограммы:

• зубец Р;
• сегмент PQ;
• зубец Q;
• зубец R;
• зубец S;
• сегмент ST;
• зубец Т.

Когда нужно делать ЭКГ

Электрокардиографию следует делать в следующих случаях:

• Направления терапевта или другого врача;
• В профилактических целях 1 раз в год после 40 лет;
• Боли в грудной клетке или под лопаткой;
• Затрудненное дыхание;
• Отек конечностей и лица;
• Отдышка в состояния покоя;
• Повышенное артериальное давление;
• Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата.

Стоимость ЭКГ в нашей клинике

Мы оказываем следующие услуги в области кардиологии и ЭКГ диагностики:

• Прием кардиолога первичный – 1500 рублей;
• Прием кардиолога повторный – 1400 рублей;
• ЭКГ с расшифровкой – 500 рублей;
• ЭКГ без расшифровки – 250 рублей;
• Расшифровка ЭКГ, сделанной в другой клинике – 300 рублей;
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – 2200 рублей;
• Комплексное суточное мониторирование АД + ЭКГ по Холтеру – 3500 рублей;
• Велоэргометрия (нагрузочные пробы) – 1800 рублей;
• Программа “здоровое сердце” – 6500 рублей;
• Суточное мониторирование АД – 1700 рублей;
• Тропаниновый тест – 400 рублей.

Записаться на ЭКГ к врачу можно через онлайн форму на сайте или по телефонам 8 (800) 350-94-58 и +7 (4872) 49-57-57.

Все статьи »