Ключевые положения:
- Фибрилляция предсердий (ФП) — значимый фактор риска сердечно-сосудистой смерти (т. е. внезапной либо вследствие сердечной недостаточности или инсульта).
- Наличие ФП повышает риск ишемического инсульта в 5 раз.
- У 20–30% пациентов с ФП развивается дисфункция левого желудочка.
- Терапия ФП проводится по нескольким ключевым направлениям, каждое из которых направлено на снижение риска ассоциированных с ФП осложнений.
- Антикоагулянтная терапия является основой профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП.
- Подходы к профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с трепетанием предсердий аналогичны таковым при ФП.
Рекомендации по диагностике фибрилляции предсердий:
- Лицам старше 65 лет без транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта в анамнезе показан периодический контроль пульса или ЭКГ.
- Лицам после ТИА или ишемического инсульта неустановленной этиологии рекомендован длительный мониторинг ЭКГ (не менее 72 часов).
- При наличии у пациента электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора рекомендована регулярная проверка устройства на предмет зарегистрированных эпизодов высокой предсердной частоты; в случае их наличия — показан мониторинг ЭКГ для верификации ФП.
- У пациентов, перенесших инсульт неустановленной этиологии, возможно применение устройств для длительной записи ЭКГ — неинвазивных ЭКГ-мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов ЭКГ (»loop recorder»).
- Систематический ЭКГ-скрининг рекомендован пациентам старше 75 лет и лицам с высоким риском инсульта.
Все клинические варианты ФП являются эмболоопасными, т. е. увеличивают риск кардиоэмболического инсульта и/или системных эмболий! Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений при разных типах ФП идентичны.
Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий
Большинство ишемических инсультов при ФП можно предотвратить посредством антикоагулянтной терапии. Для этих целей применяют таблетированные (оральные) антикоагулянты (ОАК), к которым относятся:
- антагонисты витамина К (АВК) (варфарин);
- не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты (НОАК) (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).
Согласно результатам рандомизированных клинических испытаний, НОАК продемонстрировали по меньшей мере сопоставимую с варфарином эффективность и большую безопасность у пациентов с ФП неклапанной этиологии, благодаря чему должны рассматриваться как препараты выбора у этой группы пациентов.
У пациентов с ФП клапанной этиологии (т. е. обусловленной митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а также при наличии механических клапанов сердца) препаратами выбора являются АВК.
Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий
Усредненный риск инсульта у пациентов с ФП приблизительно в 5 раз превышает таковой у здоровых людей. Однако популяция больных ФП весьма неоднородна и требует обязательной оценки индивидуального риска инсульта у каждого отдельно взятого пациента.
Шкала риска инсульта и системных эмболий CHA2DS2-VASc
| Фактор риска | Баллы |
|---|---|
| Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка | 1 |
| Артериальная гипертензия | 1 |
| Возраст ≥75 лет | 2 |
| Сахарный диабет | 1 |
| Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или артериальная тромбоэмболия в анамнезе | 2 |
| Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты | 1 |
| Возраст 65–74 года | 1 |
| Женский пол | 1 |
Польза антикоагулянтной терапии однозначно доказана при наличии множественных факторов риска инсульта (т. е. при числе баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин).
Следует помнить, что и наличие одного клинического фактора риска (баллов по CHA2DS2-VASc ≥1 для мужчин и ≥2 для женщин) повышает вероятность кардиоэмболического инсульта, и потому у этой группы пациентов также следует рассмотреть назначение ОАК. Лечебный подход требует сравнительной оценки потенциальной пользы препарата (которая высока у всех ОАК) и риска кровотечения.
Оценка риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий
Существует несколько шкал риска, позволяющих оценить вероятность кровотечения у пациента с ФП на фоне антикоагулянтной терапии (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR2HAGES и др. ) В рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению больных ФП (2016) акцент сделан не столько на определении риска кровотечения, сколько на его коррекции. С этой целью все факторы риска предложено классифицировать на модифицируемые и немодифицируемые.
Модифицируемые факторы риска кровотечения
- Артериальная гипертензия (особенно если САД >160 мм рт ст).
- Лабильные показатели МНО или менее 60% времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне.
- Прием медикаментов, повышающих риск кровотечения (например, нестероидных противовоспалительных средств или антитромбоцитарных препаратов).
- Злоупотреблением алкоголем (≥8 доз в неделю).
Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения
- Анемия.
- Нарушение функции почек.
- Нарушение функции печени.
- Тромбоцитопения и тромбоцитопатия.
Немодифицируемые факторы риска кровотечения
- Возраст (>65 лет по шкале HAS-BLED, ≥75 лет по шкалам ATRIA, HEMORR2HAGES, ORBIT).
- Наличие кровотечений в анамнезе.
- Инсульт в анамнезе.
- Проведение диализа или трансплантация почек.
- Цирроз печени.
- Онкологическое заболевание.
- Генетические факторы.
Биомаркеры, связанные с повышением риска кровотечения
- Высокочувствительный тропонин.
- Трансформирующий фактор роста GDF-15 (growth differentiation factor 15).
- Уровень креатинина плазмы и расчетный клиренс креатинина.
Коррекция модифицируемых факторов риска позволяет снизить риск кровотечения у пациентов, принимающих ОАК.
Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий
АВК — антагонисты витамина К; ЛП — левое предсердие; НОАК — не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты; ОАК — оральные антикоагулянты. А — включая женщин.
Сроки начала антикоагулянтной терапии у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку
Ишемический инсульт/ТИА
У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА начало терапии ОАК целесообразно отсрочить во избежание геморрагической трансформации ишемического очага.
КТ — компьютерная томография, МРТ — магниторезонансная томография, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФП — фибрилляция предсердий, NIHSS — шкала оценки тяжести инсульта.
Внутричерепное кровоизлияние
У пациентов с ФП, перенесших внутричерепное кровоизлияние, назначение или возобновление ОАК рекомендовано через 4–8 недель, с учетом выявления и лечения причины возникшего кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений. Настоятельно рекомендуется учитывать факторы «за» и «против» старта антикоагулянтной терапии.
ЛП — левое предсердие, ОАК — оральный антикоагулянт, ФП — фибрилляция предсердий.
Факторы «ПРОТИВ» старта ОАК:
- кровотечение происходило на адекватной дозе НОАК/ в отсутствие приема/на низкой дозе;
- пожилой возраст;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- латеральная гематома;
- тяжелое внутричерепное кровотечение;
- множественные микрокровоизлияния (например, >10 по данным МРТ в режиме T2*);
- причины кровотечения не могут быть устранены;
- злоупотребление алкоголем;
- необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства).
Факторы «ЗА» старт ОАК:
- кровотечение происходило на фоне приема АВК или установлена передозировка НОАК;
- травма или устранимая причина кровотечения;
- молодой возраст;
- хорошо контролируется гипертония;
- медиальная гематома;
- нет признаков лейкоареоза в белом веществе больших полушарий;
- хирургически удаленная субдуральная гематома;
- САК: клипированная или эмболизированная аневризма;
- высокий риск ишемического инсульта.
Почки являются органами мочевыделительной системы, но функциональность почек не ограничена только лишь выделительной функцией.
Основные функции почек:
К функциям почек относится их участие в регуляции:
- Объема крови и других жидкостей внутренней среды;
- Постоянства осмотического давления крови;
- Постоянства ионного состава жидкостей внутренней среды и ионного баланса организма;
- Кислотно-щелочного равновесия;
- Экскреции (выделения) конечных продуктов азотистого обмена (мочевины) и чужеродных веществ (антибиотиков);
- Свертывания крови (почки синтезируют гуморальные регуляторы свертывания крови и фибринолиза, участвуют в обмене физиологических антикоагулянтов);
- Эритропоэза (внутренняя секреция эритропоэтина);
- Секреции ферментов и биологически активных веществ (ренин, брадикинин, урокиназа);
- Обмена белков, липидов и углеводов.
Значение и разнообразие функций почек в организме
Почки –это парный паренхиматозный орган. Они располагаются в брюшной полости с обеих сторон от позвоночного столба. Правая почка у собак располагается более краниально, чем левая. Краниальный полюс правой почки находится на уровне 7-8 ребра, каудальный полюс достигает 2-3 поясничного позвонка. Левая почка (у кошек и у собак) может иметь более длинную брыжейку и обладать, таким образом, большой подвижностью. У кошки обе почки могут находиться примерно на одинаковом уровне. Правая почка у кошек не заходит в подреберную часть брюшной полости. Она фиксируется печеночно-почечной связкой к хвостатому отростку печени, однако, в отличие от собаки, не образует на печени вдавления. У собак почки бобовидной формы, у кошек овальной. Вокруг почки окружены жировой капсулой, степень выраженности которой зависит от упитанности животного. Снаружи почки покрыты фиброзной капсулой, которая выполняет защитную функцию. В ворота почки входит почечная артерия, а выходят почечная вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Мочеточник берет свое начало от почечной лоханки и выводит из нее конечную мочу в мочевой пузырь. На продольном срезе почки дифференцируют два слоя. Наружный слой, или корковое вещество, зернистой структуры (состоит из многочисленных почечных телец). Внутренний слой, или мозговое вещество, состоит из почечных пирамид. Корковый слой у собак составляет 3-8 мм, у кошек 2-5 мм. На границе с мозговым веществом корковое вещество отдельными долями охватывает основания пирамид. Четкость коркового и мозгового слоев называется кортико-медуллярная дифференциация.
В отличие от почки человека, у кошек и собак нет почечных чашечек.
Нормальная УЗ картина почек: почки правильной формы, с четким ровным контуром, кортико-медуллярная дифференциация выражена в пределах нормы, корковый слой не утолщен, пирамиды не расширены, лоханка не расширена, не уплотнена, мочеточники не визуализируются.
Рис.1. Нормальная почка кошки
Рис.2. Нормальная почка кошки
Рис.3. Нормальная почка собаки
Какие существуют показания для проведения УЗИ почек:
— Боль при пальпации в области почек;
— Гематурия;
— Анурия, полиурия, полидипсия, странгурия, протеинурия;
— Острая задержка мочи;
— Изменения в биохимическом анализе крови, характерные для нарушения функции почек;
— Уролитиаз;
— Тромбоэмболия брюшной аорты;
— Увеличение размеров почек, установленное пальпаторно;
— Подозрение на новообразование почек;
— Хронические болезни мочевыводящей системы;
— Травма;
— Отравление;
— Хроническая болезнь почек;
— Наличие признаков острой почечной недостаточности;
— Лихорадка неясного генеза;
— Послеоперационные осложнения;
— Проведение урографии (нефункционирующая почка).
Возможности УЗИ почек:
- Выявление аномалий положения почек;
-Дистопия (почки формируются на разных уровнях из-за аномалии развития сосудов): «тазовая» почка; удвоенная почка; гомо и гемилатеральная почка со сращением; викарная гипертрофия почки (с агенезией второй); торакальная, перекрестная дистопия (обе почки располагаются по одну сторону от срединной линии);
-Нефроптоз (опущение почки из-за патологической подвижности);
— Ротация (поворот).
- Выявление аномалий развития почек;
-Гипоплазия почки;
-Аплазия почки. Если нарушается сосудистая архитектоника почки, развивается артериальная гипертензия. Как правило, здоровая почка гипертрофируется. При двустороннем процессе-пациент не жизнеспособен;
-Мультикистозная дисплазия (кисты могут быть очаговыми в корковом слое или настолько мелкими, что дифференциация затруднительна (паренхима почки отсутствует));
-Кистозная медуллярная дисплазия (изменения пирамидального слоя). Губчатая почка характеризуется кистозной дилатацией собирательных канальцев мозгового вещества;
— Поликистоз почек;
Рис.4. Поликистоз почек у кота
— Добавочная почка, двойная почка, подковообразная почка, S-образная почка;
— Экстраренальная лоханка.
- Увеличение размеров почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, нефротический синдром, лимфома, метастатическое поражение, поликистоз, компенсаторная гипертрофия, врожденная дольчатость или удвоение почки, гидронефроз);
- Обнаружение кист почек (единичные или множественные; простые и паразитарные; мультикистоз; поликистоз; кисты паренхиматозные и почечного синуса; при УЗИ почек кисты выглядят как тонкостенные полости с анэхогенным содержимым);
- Диагностика острого пиелонефрита (на начальном этапе УЗ картина почек может не меняться; увеличение размера; дилатация лоханки и пирамид; утолщение и диффузное снижение эхогенности паренхимы; синдром выделяющихся пирамид);
Рис.5. Пиелонефрит у кота
- Диагностика хронического пиелонефрита (увеличение почечной лоханки; уплотнение стенки лоханки; эхогенные некротизированные ткани в лоханке);
- Обнаружение абсцесса почки, в том числе апостематозного пиелонефрита;
- Диагностика острого гломерулонефрита (нормальный или увеличенный размер почки; диффузное повышение эхогенности паренхимы);
- Диагностика хронического гломерулонефрита;
- Диагностика нефросклероза;
Рис.6. Признаки хронического нефрита/нефросклероза у кота
- Диагностика гиперкальциемической нефропатии;
- Обнаружение нефролитов;
- Диагностика гидронефроза обструктивного/необструктивного;
Рис.7. Гидронефроз
Рис.8. Гидронефроз
- Диагностика обструкции мочеточника;
- Обнаружение новообразований почек, мочеточников;
Рис.9. Новообразование почки
- Визуализация гематом;
- Диагностика инфарктов почек;
- Обнаружение уретероцеле (врожденное локализованное расширение мочеточника, чаще всего в стенке мочевого пузыря);
- Диагностика гидроуретера (растяжение мочеточника);
- Диагностика ретрокавального мочеточника.
Рис.10. Дилатация мочеточника. Нефролит в просвете мочеточника
Как нужно подготовить животное к УЗИ почек?
Специальная подготовка к проведению УЗИ почек включает в себя голодную диету у собак 8-12 часов, у кошек 6 часов со свободным доступом к воде. Необходимо удалить шерсть в месте контакта датчика, нанести специальный гель. Для УЗИ почек нужны датчики с частотой 7.5-10 МГц. После применения акустического связывающего геля датчик направляют параллельно продольной оси тела животного для получения продольных изображений, и перпендикулярно позвоночнику — для продольных изображений. Вблизи ворот правой почки располагается каудальная полая вена, вблизи ворот левой — брюшная аорта.
У пациентов до 3-5кг УЗИ почек проводят через переднюю брюшную стенку в положении на спине. У средних и крупных собак – через боковую брюшную стенку (правая почка-последние ребра/правая подвздошная область; левая почка — левая подвздошная область).
Средний размер длины почек у кошек составляет 3.6-4.4см, у собак до 10 кг- 3.2-5.2см, у собак 20-30 кг 5.2-8.7см, у собак 40-60кг- 6.6-10.6см, у собак более 60 кг 8.3-10.1см.
В ветеринарных клиниках г.Витебска, г.Могилева, г.Новополоцка и г.Минска Ветеринарного центра доктора Базылевского А.А. можно получить подробную консультацию по вопросам проведения УЗИ почек, пройти обследование почек, получить необходимые рекомендации по лечению и профилактике заболеваний почек.
Импакт фактор – 0,426*
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Рис 2.Пластические реконструкции при митральной недостаточности и, нередко, при митральном стенозе завершают имплантацией опорного кольца. Период эндотелизации последнего составляет около 3 мес – это время обязательной, тщательно контролируемой терапии НАКГ. На интраоперационном снимке кольцо AnnuloFlo (США) в митральной позиции.
С учетом этих возможностей современной кардиохирургии тактика антикоагулянтной терапии имеет существенные отличия. Начиная со второго дня после операции (через 24 часа) все наши пациенты получают в течение 5–7 дней гепарин 2500 (6 раз п/к. Далее до 3–х мес – непрямые антикоагулянты с поддержанием МНО на цифрах 2,0–3,0.
В дальнейшем у пациентов с пластикой аортального клапана или после его замены биопротезом можно отменить непрямые антикоагулянты, назначив в качестве постоянной терапии аспирин. Мы не поддерживаем ту точку зрения, что у молодых пациентов с механическим аортальным протезом возможна отмена непрямых антикоагулянтов и назначение только антиагрегантов: независимо от типа механических протезов считаем необходимой пожизненную антикоагулянтную терапию низкой интенсивности с поддержанием МНО на цифрах 2,0–2,5.
Изолированная пластическая реконструкция трикуспидального клапана практически не встречается в кардиохирургической практике (только у пациентов с болезнью Эбштейна), поэтому тактика антикоагулянтной терапии у них определяется объемом и характером вмешательства на других клапанах сердца, чаще митральном. Протезировать трикуспидальный клапан при такой сочетанной патологии нам не приходилось ни разу – практически всегда возможны надежные варианты реконструкции. По данным литературы, в связи с большим риском тромбозов механическихх протезов в трикуспидальную позицию предпочтительнее имплантировать биопротезы. С нашей точки зрения, даже при замене трикуспидального клапана биопротезом, интенсивность антикоагулянтной терапии должна быть выше, чем в других группах пациентов и при этом МНО следует поддерживать от 3,0 до 4,0.
Пациенты с митральным пороком сердца являются наиболее рискованными в плане риска тромбоэмболий : мерцательная аритмия и размеры левого предсердия более 5 см уже сами по себе являются показанием к постоянной терапии непрямыми антикоагулянтами. У пациентов с иснусовым ритмом и пластической реконструкцией митрального клапана (даже при анулопластике кольцом) антикоагулянты могут быть отменены через три месяца. Однако, даже при самом благоприятном течении послеоперационного периода мы рекомендуем им антиагреганты пожизненно (100–325 мг).
Если, несмотря на проводимую терапию НАКГ, у пациента – носителя искусственного клапанного протеза возник эпизод нарушения кровообращения, необходимо усиление антикоагулянтной терапии, даже при отсутствии стойкого неврологического дефицита. Как правило,в такой ситуации рекомендуют добавление антиагрегантной терапии. При наличии ЭХО–признаков избыточного тромбообразования на протезе, появлении клиники его дисфункции или при повторных тромбоэмболиях нужно ставить вопрос перед кардиохирургами о необходимости повторного хирургического вмешательства.
Антикоагулянтная терапия и некардиологические инвазивные (хирургические) процедуры или операции представляют одну из самых серьезных проблем отдаленого периода после протезирования клапанов сердца: риск кроется в необходимости прекращения или снижения интенсивности антикоагулянтной терапии (Ch. Gohlke–Barwolf, 2000).
Стоматологические вмешательства ставят эти вопросы наиболее часто. Наш опыт свидетельствует о том , что общую стратегию антикоагулянтной терапии у таких пациентов менять не следует: риск тромбоэмболий при отмене антикоагулянтов выше, чем риск кровотечения при продолжении приема непрямых антикоагулянтов. Применяемая нами антикоагулянтная терапия умеренной интенсивности позволяет выполнять практически любые стандартные дентологические вмешательства. За 1–2 суток до этого следует снизить МНО до уровня 2,0–2,5.
Такая же тактика, с удержанием МНО более 2, но менее 2,5 неоходима и при выполнении катетеризации сердца и сосудов. Естественно, после выполнения процедуры необходим повышеный контроль и местные мероприятия (давящая повязка, груз, холод) в зоне пункции.
При абдоминальных оперативных вмешательствах необходима отмена непрямых антикоагулянтов с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижениии МНО до уровня менее 2,0, дозы контролируют по уровню АЧТВ, добиваясь его удлинения в 1,5–2,0 раза. Длительность перерыва в приеме непрямых антикоагулянтов определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить непрямые антикоагулянты и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.
При неотложных, значительных по объему операциях, необходимо переходить на гепарин и при этом обязательно иметь и проводить инфузию свежезамороженной плазмы. Возможна потребность во внутривенном применении Вит К, несмотря на опасность анафилактической реакции.
Непрямые антикоагулянты, протезы клапанов и беременность – к счастью не частое сочетание, однако представляющее серьезную проблему. Нужно помнить о том, что непрямые антикоагулянты, проникая через плацентарный барьер, несут в себе угрозу серьезных врожденных аномалий в период закладки основных органов и систем (Born D. Et al.,1992; Ginsberg J., Hirsh J.,1998). Поэтому существует на сегодня два протокола антикоагулянтной терапии у женщин с искусственными протезами, желающими иметь ребенка. Одна стратегия не предусматривает изменения режима антикоагулянтной терапии и в течение всей беременности пациентки получают непрямые антикоагулянты с поддержанием МНО на цифрах около 2,5. Другая тактика требует назначения гепарина в течение первого триместра с отменой непрямых антикоагулянтов и повтор этого протокола за две недели до родов. Мы не имеем достаточной статистики, чтобы обосновать свою позицию. По данным Z.Ashour и соавт. (2000) из 100 беременных 66 были проведены по второму протоколу с гепарином и 34 с варфарином: в “гепариновой” группе здоровые дети родились у 38 женщин (57,8%), а в “варфариновой” группе у 18 (52,9%) – разница статистически недостоверна.Осложнения со стороны протезов имели место только в “гепариновой” группе: у 9 пациенток развились тромбозы протезов (из них 5 умерли, 4 были успешно реоперированы)
В целом, у женщин детородного возраста, которым предстоит операция на клапанах сердца и которые в перспективе хотят иметь ребенка, следует использовать все возможности для выполнения пластической, клапанносохраняющей операции. Использование биопротезов у пациенток с синусовым ритмом позволяет уменьшить риск тромбоэмболий и кровотечений, но ставит перед ними проблему повторной операции в связи с опасностью кальцификации и дисфункции биопротезов, которые с высокой степенью вероятности возникнут через 5–7 лет после родов. В любом случае, всем таким пациенткам нельзя рекомендовать беременность ранее 12 мес. после операции протезирования клапанов сердца, т.к. именно этот период наиболее тревожен в плане специфических протезных осложнений.
Такова на сегодняшний день стратегия антикоагулянтной терапии Отдела сердечно–сосудистой хирургии РКНПК МЗ РФ. Наш опыт позволяет достаточно уверенно рекомендовать использование этих принципов в ежедневной кардиологической практике.
Литература:
1. Дземешкевич С.Л., Л.Уо.Стивенсон. Болезни митрального клапана: функция, диагностика, лечение. ГЭОТАР Медицина, Москва,2000.
2. Панченко Е.П., А.Б.Добровольский. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. СПОРТ И КУЛЬТУРА,Москва,1999.
3. Acar J., Iung B., Boissel J et al. AREVA: multicenter randomized comparison of low–dose versus standard–dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. Circulation,1996,94,2:107–112.
4. Ashour Z., Shawky H., Hussein. Outcome of pregnancy in women with mechanical valves. Texas Heart Institute Journal, 2000,27,3,240–245.
5. Becker R., Ansell J. Antithrombotic therapy. An abbreviated reference for clinicians. Arch. Intern. Med., 1995,155:149–161.
6. Born D., Martinez E.,Almeida P. et al. Pregnancy in patients with prosthetic heart valves: the effect of anticoagulation on mather, fetus and neonate. Am Heart J. 1992,124: 413–417.
7. Ginsberg J., Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest,1998,114 (5 suppl), 524–530.
8. Gohlke–Barwolf Ch. Anicoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during non–cardiac surgery. Heart 2000;84:567–572.
9. Schutt U., Kortke H., Kleikampf G., Korfer R. Early start of INR self–management following mechanical heart valve replacement. (Доклад на 8 конференции Ассоциации сердечно–сосудистых хирургов Украины, Киев,2000).
10. Starr A., Herr R., Wood J. Mitral valve replacement: review of six years experience. J Cardiovasc. Surg., 1967,54,3: 333–359.
NULL –> Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Порекомендуйте статью вашим коллегам Предыдущая статья Следующая статья Наши партнеры
Что вызывает лимфедему?
Лимфатическая система вместе с сердечно-сосудистой системой составляет циркулятоную систему организма и выполняет ряд важных функций. Она играет решающую роль в иммунной системе, поэтому у здорового человека вряд ли есть основания задумываться о лимфатической системе. Мы вспоминаем о ней только тогда, когда происходят сбои в ее работе, например, в случае развития лимфедемы.
Что это такое? Лимфедема возникает, когда лимфатическая жидкость не может отводиться от тканей и накапливается в них. Руки и ноги увеличиваются в объеме и формируются хронические отеки.
Тем не менее, при правильном лечении и позитивном настрое пациент может вести обычную повседневную жизнь. Одно можно сказать наверняка: способы остановить развитие лимфедемы -ЕСТЬ.
Служба “утилизации опасных отходов” организма
Лимфатическую систему можно сравнить со службой «утилизации опасных отходов», поскольку она выводит их из организма. К таким отходам относятся, например, белки, продукты обмена веществ, медиаторы воспаления или поглощенные в процессе пищеварения жиры. Сосуды лимфатической системы располагаются вдоль кровеносных сосудов и покрывает наше тело как сеть.
Каждый день лимфатическая система транспортирует до четырех литров очищенной лимфы обратно в кровоток. Лимфедема может развиться, если отток жидкости от тканей нарушается. При помощи современных вариантов лечения пациент с лимфедемой может вести обычную жизнь.
Формы лимфедемы
Существует две формы лимфедемы: первичная и вторичная лимфедема:
Первичная лимфедема:
Первичная лимфедема – это врожденное заболевание. Как правило она развивается из-за нарушения развития лимфатических узлов и сосудов.
Вторичная лимфедема:
Вторичная лимфедема – это отек, который не является врожденным и развивается в течение жизни пациента. Причинами могут быть, например, операции, инфекции, травмы и т.д.
Признаки и симптомы
Так называемый симптом Стеммера является надежным диагностическим признаком распознавания лимфедемы. Попробуйте кожу в складку (например, на тыльной стороне пальца ноги). Если сделать это сложно или даже невозможно, мы говорим о «положительном симптоме Стеммера».
Это признак лимфедемы. Кроме того, углубление естественные кожных складок над суставами, отеки на тыльной стороне кистей рук и ног, а также туго натянутая кожа указывают на наличие лимфедемы.
Стадии лимфедемы
- Стадия 0: Лимфатические сосуды повреждены, но видимых отеков еще нет.
- Стадия 1: Отек развивается в течение дня, но частично или полностью исчезает, когда конечность находится в приподнятом положении. При надавливании на ткани пальцем образуется ямка, которая сохраняется в течение некоторого времени.
- Стадия 2: Подъем конечности больше не помогает. Отек сохраняется даже при длительном отдыхе. Кожа начинает уплотняться. Трудно или даже невозможно сделать ямку на коже при надавливании.
- Стадия 3: Характеризуется выраженным отеком и изменениями кожи (например, в виде отверстий, из которых подтекает лимфатическая жидкость). Другое название этой стадии развития лимфедемы – слоновость или элефантиаз.
Рекомендуется проконсультироваться с врачом на как можно более ранней стадии (в идеале – уже на первой стадии). Врач порекомендует подходящее лечение и проконтролирует, что отек не увеличивается, а начинает уменьшаться или, по крайней мере, стабилизировался. Таким образом возможно предотвратить дальнейшее развитие отека до Стадии 3.
Лимфедема после операции при лечении рака молочной железы
Рак молочной железы – это одна из наиболее часто встречающихся форм рака у женщин. Ежегодно диагностируется более 70 000 новых случаев.
В среднем от 20 до 30% пациенток страдают от лимфедемы, связанной с операцией по поводу рака молочной железы с удалением подмышечных лимфатических узлов и адъювантной лучевой терапии.
Факторы риска
Онкологическим пациенткам часто приходится проводить лучевую терапию лимфатических узлов или удалять их полностью. Разумеется, это влияет на всю лимфатическую систему, поэтому могут начать развиваться отеки. Другие факторы, такие как возраст или женский пол, также могут способствовать развитию лимфедемы.
Зачастую лимфедема также может развиться в связи с предшествующим венозным расстройством в сочетании с недостаточными физическими нагрузками. Причин развития лимфедемы существует много, но хорошей новостью на данный момент является наличие эффективных вариантов лечения, которые могут вернуть пациентам качество жизни.
Профилактика
У вас лимфедема? Уделяйте внимание мелочам в повседневной жизни, которые помогут контролировать отек. Например, носите удобную одежду, которая не давит и не стесняет движения. Для ухода за кожей используйте только средства с нейтральным pH. У вас избыточный вес? Постарайтесь его снизить. Например, узнайте у врача о группах лечебной гимнастики и упражнений для устранения застойных явлений в конечностях. Избегайте травмирования кожи. Избегайте стрессов и переохлаждений, так как это приводит к сужению сосудов. Также не рекомендуются занятия, которые могут привести к устойчивому расширению сосудов, такие как солнечные ванны, посещение сауны или горячие ванны. Важно: хотя мануальный лимфодренаж положительно влияет на лимфатическую систему, грубого массажа, который может привести к перенапряжению пораженной части тела, следует избегать. И последний, но не менее важный совет: при физической нагрузке (например, во время занятий спортом) обязательно используйте компрессионный трикотаж.
Жизнь с лимфедемой – информирование, лечение, качество жизни
Лимфедема меняет жизнь. Для пациента это хроническое заболевание будет постоянным спутником во всех аспектах жизни. Как лучше справляться с симптомами болезни? Какой метод лечения подойдет лучше? Как вести обычный образ жизни с лимфедемой? Фильм «Жизнь с лимфедемой – информирование, лечение, качество жизни» компании medi дает ответы на вопросы, а также практические советы для повседневной жизни.
Как можно лечить лимфедему?
Лимфедема – это хроническое заболевание. Тем не менее правильное и, прежде всего, непрерывное лечение дает очень хорошие результаты. Комплексная физическая противоотечная терапия отеков (КФТО) оказалась особенно успешной. Цель состоит в том, чтобы сначала убрать отеки с пораженных конечностей, как следует из названия.
Первоначально основное внимание уделяется уходу за кожей и гигиене. Тщательно очищайте и ухаживайте за пораженными участками. Затем терапевт выполняет ручной лимфодренаж, а затем сразу же накладывает компрессионную повязку. Это стимулирует возврат жидкости лимфы во время этой фазы. Без перевязки отек вернется примерно через два часа. Важно в процессе избавления от отеков двигаться, желательно сразу после ручного лимфодренажа и с перевязкой.
Как только фаза удаления отека завершена, начинается вторая фаза: фаза поддержки в актуальном состоянии. Четыре компонента, такие же, как при отечности: гигиена, лимфодренаж, компрессия и физическая активность. Но теперь компрессионная повязка заменяется компрессионным трикотажем. Для этого обычно используются компрессионные чулки плоской вязки. Это швейные изделия, которые сделаны из менее растяжимого, более жесткого материала, чем изделия круговой вязки. Компрессионные изделия круговой вязки используются чаще при венозных заболеваниях, таких как варикозное расширение вен.
Фаза 1 – Фаза уменьшения отека
Цель состоит в том, чтобы уменьшить окружность пораженных конечностей. Таким образом, на первой стадии комплексной физической терапии отёчности (КФТО) один или два раза в день выполняется ручной лимфодренаж всего тела, чтобы способствовать возвратному переносу жидкости из тканей. Компрессионный трикотаж применяется после каждого сеанса лечения. Терапия отечности также поддерживается специальными упражнениями. В начале лечения интенсивно лечатся такие кожные заболевания, как трещины или атлетическая стопа, поскольку воспаление может привести к дополнительному повреждению. Последовательная гигиена кожи и уход также имеют важное значение. Можно использовать только чистящие средства и кремы с нейтральным pH.
Первая фаза комплексной физической терапии отечности длится от трех до шести недель. Индивидуальная продолжительность зависит от того, насколько успешно уменьшаются отеки. Как только окружность пораженных участков тела больше не может быть уменьшена, мы переходим к Фазе поддерживающего лечения актуального состояния.
Фаза 2 – Фаза поддерживающего лечения
Целью второй стадии комплексной физической терапии отечности (КФТО) является сохранение успехов и результатов, полученных на Стадии 1. Во время этой фазы лечения необходимо проводить ручной лимфодренаж не реже одного раза в неделю зимой и двух раз в неделю летом. Компрессионная терапия по-прежнему поддерживается компрессионной изделиями для верхних и нижних конечностей. На этой стадии нельзя пренебрегать дополнительными лечебными мерами, такими как специальный уход за кожей и упражнения.
Лимфодренаж – «Массаж» для уменьшения отеков
Ручной лимфодренаж – это особая форма массажа, предназначенная для увеличения транспортной способности лимфатической системы. Он применяется не только к пораженной части тела, но и ко всему телу.
Массаж начинается в области шеи, где крупные лимфатические сосуды переходят в вены за ключицами. Это стимулирует отток лимфы в большие лимфатические сосуды для облегчения транспортировки в более мелких сосудах. Затем массируют туловище и конечности.
Компрессионные изделия плоской вязки для поддерживающего лечения
Компрессионные изделия плоской вязки оказывает постоянное давление на верхние или нижние конечности на Стадии поддерживающего лечения. Она не врезается в кожные складки, что может привести к стеснению движений. Компрессионный трикотаж можно приобрести по рецепту в ортопедическом салоне и изготовить на заказ по индивидуальным меркам.
Мерки снимут прямо в салоне. Компрессионный трикотаж очень важно носить регулярно. Только тогда результат сохранится, а отек не распространится дальше. Лекарства можно принимать в качестве дополнения для лечения отеков – ваш врач решит, нужны ли они.
Таким образом, можно сказать, что лимфедема не полностью излечима. Тем не менее, очень хорошие результаты достигаются с помощью КФТО. Компрессионная одежда в наши дни доступна даже в модных цветах и узорах, поэтому пациентам гораздо удобнее их носить, чем раньше.
К отекам верхних и нижних конечностей следует отнестись серьезно и незамедлительно обратиться к врачу. Ищите дополнительную квалификацию «Флеболог» или «Лимфолог» при поиске подходящего специалиста. Флебологи и лимфологи специализируются на заболеваниях венозной и лимфатической системы и принимают участие в постоянном профессиональном развитии в этой области специализации. Затем врач назначит лечение, описанное здесь (например, ручной лимфодренаж или компрессионную одежду), если это будет необходимо.
1 www.krebsdaten.de 2 Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (2008): Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Germering, München: W. Zuckschwerdt Verlag.
Тело человека
Как происходит отток крови к сердцу
Венозная система
Мы рекомендуем
Идеальный компрессионный трикотаж при лечении лимфатических отеков
Компрессионные изделия
Здоровое питание
Советы по здоровому питанию
Здоровое питание
