Онколог Григорий Зиновьев: «Коварство сарком мягких тканей и костей — бессимптомный рост»

Главная / Пациентам / Статьи 28.08.2020 Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — это заболевание, при котором в желчном пузыре или в желчных протоках образуются камни. Подробнее 19.01.2022 Двойная красота

Беременность – прекрасная пора в жизни женщины.

Подробнее 19.01.2022 Гинекологические операции Подробнее 19.01.2022 Интервью с иммунологом клиники ЕвроМед Подробнее 19.01.2022 Эпителиальный копчиковый ход Подробнее 19.01.2022 Фотодерматозы Подробнее 19.01.2022 Что такое интимная пластика Подробнее 19.01.2022 Варикозное расширение вен | Варикоз | Лечение варикоза Подробнее 19.01.2022 Бронхиальная астма Подробнее 19.01.2022 Болезнь Пейрони Подробнее 19.01.2022 Синдром хронической усталости Подробнее 19.01.2022 COVID-19 и беременность Подробнее 19.01.2022 Аденоиды. Что это, зачем удалять, профилактика Подробнее 19.01.2022 Эрекция Подробнее 19.01.2022 Операции на щитовидной железе Подробнее 19.01.2022 Мужской разговор с урологом Подробнее 19.01.2022 Прививки: быть или не быть? Подробнее 19.01.2022 Детский травматолог-ортопед Подробнее 19.01.2022 Ротавирус у ребенка Подробнее 19.01.2022 Лишай. Виды, симптомы, лечение Подробнее 31.07.2021 –> –>

Пока мы не знаем конкретные причины возникновения сарком

Какие три главных факта нам нужно сегодня знать о злокачественных опухолях мягких тканей и костей?  Это очень редкие опухоли — всего 1% от всех онкозаболеваний, но очень сложные и коварные.      Например, саркомы мягких тканей появляются из соединительных тканей, которые могут быть везде, в любой точке организма — от головы до пяток. Их более 150 подтипов* и каждая группа опухолей диагностируется и лечится по-разному. У них крайне разнообразная и сложная для интерпретации морфологическая картина, поставить точный диагноз – настоящий вызов даже для опытного патоморфолога. Генетически они тоже разные — отличается и прогноз заболевания.   И третий главный факт — это опухоли, которые, к сожалению, часто поражают людей молодого возраста и деток.     

Григорий Владимирович Зиновьев 

Есть ли факторы, которые провоцируют эти заболевания, и можем ли мы на них повлиять?

Многие пациенты говорят, что саркома у них возникла после травмы, и раньше в литературе встречалась такая теория. Но в настоящее время нет достоверных данных о взаимосвязи травмы и появлении сарком костей и мягких тканей. Есть довольно красноречивый факт: после Второй мировой войны, да и вообще любых войн, у нас была бы эпидемия сарком, но всплеска заболеваемости не было.      Мы знаем, что саркомы связаны с определенными генетическими особенностями. Например, если человек родился с синдромом Ли-Фраумени, семейным аденоматозным полипозом (FAP), нейрофиброматозом или ретинобластомой в анамнезе — одна патология тянет за собой другую, изменения в одном из ключевых генов нередко приводят к возникновению сарком.  И мы должны быть очень внимательны к этой группе пациентов, понимая, что риск возникновения различных видов сарком велик — зачастую уже в детстве. Нередко требуется дополнительное генетическое тестирование, как пациентов, так и их потомства — некоторые синдромы наследуемые. 

Но эти генетические патологии редкие. В большинстве случаев саркомы возникают не на фоне какого-то синдрома, а просто возникают, и пока мы не знаем конкретные причины. Из-за того, что это очень коварная болезнь, она может развиваться и у меня сейчас, но я об этом просто не знаю.

Если появилось новообразование — это повод обратиться к врачу и обследовать 

То есть способов профилактики нет?  К сожалению, нет. Для сарком тканей и кости толком нет ни профилактики, ни скрининга.       Хороший опыт есть у наших британских коллег. Врачам первичного звена, терапевтам, выдавали брелоки с мячиками для гольфа на цепочке. Это было напоминанием — если вы обнаружили у пациента под мышечной фасцией растущее новообразование размером не меньше мячика для гольфа — это прямое показание к выполнению исследования, хотя бы ультразвукового.   Более того — если такого рода новообразование обнаружили у ребенка, УЗИ нужно сделать ему в течение ближайших суток и направить к онкологу для исключения сарком детского возраста.   Ровно так же мы можем использовать такое правило: если у нас появилось новообразование — это как минимум повод обратиться к специалисту и обследовать. Особенно если оно растет.     Да, в большинстве случаев те новообразования, которые мы можем обнаружить у себя под кожей, оказываются доброкачественными — липомы, фибромы. Но среди них могут оказаться и саркомы, поэтому нужно быть очень внимательным прежде всего врачам.   Хотя, конечно, пациент тоже должен быть критичен к себе и не думать: «Сильно не растет, не болит — ну и ладно». Из этого и вырастают опухоли больших размеров, с которыми уже сложно что-то сделать — и, естественно, прогноз значительно ухудшается.            Значит, если на руке обнаружили какую-то «шишечку», с ней нужно сразу идти к врачу, а не заниматься, допустим, прогреванием? Конечно. Надо быть уверенным, что вы прогреваете, физиотерапевтируете или разминаете у массажиста. Это как раз те сценарии, с которыми приходят ко мне пациенты. Масса людей использовали бытовые методы или подвергались неадекватному лечению, антилечению фактически.    Но опять-таки — это редкая опухоль. На каждую саркому приходится не меньше 100 доброкачественных новообразований. И когда врач в день видит 100 липом, подозревать в 101-ой липосаркому — довольно сложно. У каждого человека, если нас просканировать, можно обнаружить доброкачественные образования чего бы то ни было — печени, костей, мягких тканей, кожи.  

Григорий Зиновьев на операции 

Более того — есть еще одна проблема. Одно дело, когда мы говорим о конечностях. А что у нас в забрюшинном пространстве, вдоль позвоночника, что в средостении?   Гадкое коварство саркомы, особенно ретроперитонеальных локализаций (в забрюшинном пространстве), в том, что они растут совершенно бессимптомно. После 50 лет у мужчин обычно увеличивается живот — ну, растет и растет, наверное, диету нарушает, пьет пиво. У человека с ожирением обнаружить растущую опухоль тоже сложно. И когда возникают уже боли и функциональный дефицит, человек обращается за помощью, ему делают УЗИ как первый способ диагностики и выявляют злокачественное новообразование. Это я говорю о мягких тканях. 

С костями все еще сложнее. Пока не появится боль или припухлость — мы никогда не будем подозревать, что в кости есть саркома. Одно утешает — это редкая опухоль, иначе можно сойти с ума, если думать, что у каждого в кости может быть по саркоме. 

Можем ли мы в таком случае сказать, что периодически человеку стоит делать УЗИ всех органов, даже если ничего не беспокоит?  Естественно, стоит делать УЗИ, и это входит в плановую диспансеризацию, профилактический скрининг. Мы же понимаем, что рак желудка не дремлет, и нужно регулярно проводить гастроскопию. Каждая женщина знает, что с определенной периодичностью необходимо посещать гинеколога. И так далее.  Раз в год человек делает УЗИ живота, смотрит печень-почки-малый таз — и в этот момент врачи случайно находят какое-то изменение мягких тканей забрюшинного пространства или опухоль кости. Но не поиск сарком — причина для УЗИ, причина для УЗИ — плановое обследование.   Другой пример: человек шел по улице, упал и сломал шейку бедренной кости. Выполнили рентген и обнаружили, что причина этого — опухоль кости, а не просто травма, которой часто и не было вовсе. На этом этапе тоже масса ошибок! 

Недавно на конференции я выступал с докладом по патологическим переломам — травматологи не всегда могут правильно оценить ситуацию, распознать, что это не травматический перелом, а патологический, что там — именно опухоль, а не простой перелом. 

Поэтому не нужно устанавливать пластины и спицы — сначала следует выполнить стабилизацию, затем биопсию, понять, с чем мы имеем дело, а потом — правильные, большие и красивые операции. Но главное — назначить необходимую системную терапию.    Редкая, коварная, сложная опухоль…

Произошла эволюция терапии сарком — доля ампутаций стремительно уменьшается 

Насколько хорошо медицина сегодня умеет вылечивать такие заболевания?    В онкологии мы пользуемся критерием 5-летней выживаемости, и огульно для всех сарком мягких тканей и костей сказать невозможно.   Если сильно-сильно обобщать, хотя это уже некорректно, и мы будем использовать данные регистров США, то при локализованном процессе — если опухоль расположена только в кости — пятилетняя выживаемость составляет порядка 80%. При региональном распространении, с поражением смежных структур или лимфоузлов — порядка 50-60%. Если человек обращается к нам с отдаленными метастазами, то прогноз уже гораздо хуже — меньше 20 пациентов из ста будут живы по истечению пяти лет.  

Григорий Зиновьев на операции 

Кроме того, лечение со временем улучшается, и эти цифры основаны на данных пациентов, которым был поставлен диагноз и которые получали терапию не менее пяти лет назад. Но опять-таки — это огульно, без разбора. Например, фиброматоз десмоидного типа никогда не метастазирует, но рецидивирует бесконечно — как ты его не удаляй, описаны рецидивы даже после ампутаций. Сейчас даже в отношении этой опухоли принят такой консенсус — лучше всего при любой возможности избежать операции, динамически наблюдать. В общем, все меняется в зависимости от морфологического подтипа.  Например, при высокодифференцированной хондросаркоме в случае успешного хирургического лечения у нас будут прекрасные результаты — практически 100% опухоль-специфическая выживаемость, так как опухоль удалена радикально, и у нее низкая степень злокачественности. А есть опухоли, у которых по определению, в связи с ее биологией прогноз хуже.  Что вы обычно говорите пациенту, который первый раз пришел к вам на прием?  Прежде всего, мы говорим: «Вы пришли в нужное место, мы знаем, что делать с этой опухолью». Мы никогда не обманываем пациентов и не даем ложную надежду. Человек должен четко понимать, что его ждет впереди, какая борьба предстоит, чтобы мы работали в команде. Главное — чтобы он знал, что обратился к специалистам, которым не все равно. Ведь человек приходит с результатами биопсии, в слезах, обычно с родителями, так как часто это молодые люди…   

Лечение этих опухолей должно быть комплексным, и это действительно очень тяжелый и серьезный процесс. Например, при саркоме Юинга лечебная программа может длиться целый год. И самый важный момент — правильно поставить диагноз. В нашей стране совсем немного патологов, которые специализируются на этих заболеваниях.    

  Я горжусь тем, что в моем учреждении каждый диагноз саркомы обсуждает мультидисциплинарная команда. Все мы — хирурги, патологи, химиотерапевты, радиологи и рентгендиагносты — собираемся за микроскопом, смотрим и обсуждаем все материалы, совместно принимаем решение.

Есть ли сейчас какие-то технологии, методы, которые улучшают результаты лечения и качество жизни ваших пациентов? 

Есть — произошла долгая эволюция терапии сарком. Она началась в 1960-х годах, когда саркома считалась только хирургической патологией — и способом лечения была лишь ампутация.    Но стало очевидно, что опухоль все равно метастазирует, что саркомы — это системные заболевания, кроме некоторых подтипов с хорошим биологическим потенциалом. В 1970-х появилась химиотерапия, которая становилась все более эффективной для ряда опухолей. Но не для всех, к сожалению.    Не отставала и хирургия. Открылись новые возможности для конечность-сохраняющих операций, и доля ампутаций начала стремительно уменьшаться. Сейчас это, скорее, исключение. 

Теперь благодаря модульным и индивидуальным эндопротезам мы можем заместить костный дефект. При необходимости протезируем и сосуды. Серьезный вклад внесла и 3D-печать.

Фото: www.niioncologii.ru

Например, сейчас у меня в руках — эндопротез индивидуального изготовления. И он не просто замещает бедренную кость — в нем есть раздвижной механизм, поэтому протез «растет» вместе с ребенком. Представляете, какое счастье! Ребенок полноценно растет, нет укорочения конечности. Да, потом протез придется менять, он может сломаться, но все равно.      Ключевая проблема — мало эффективных химио- и иммунотерапевтических препаратов для лечения сарком, и исследования в этом направлении идут очень медленно. Почему? Потому что это очень разнообразная, но при этом редкая патология — всего 1% от всех опухолей человека, при том какое есть множество морфологических подтипов. Намного выгоднее проводить разработку новых препаратов при более распространенных и хорошо изученных заболеваниях, например, при раке молочной железы. Для сравнения — в 2018 году в США саркомой мягких тканей (все подтипы) заболели около 13 000 человек, а раком молочных желез — больше 260 000.     Трагично, кода при системном лечении опухоль не уходит… Тяжелых историй хватает. Ряд опухолей ведет себя очень агрессивно, и наши возможности ограничены. 

Телемедицина — это исключительная возможность для нашей страны

Вы следите за судьбами пациентов после выписки?   Когда завершается лечебная программа, пациент чаще всего наблюдается у нас. Особенно это важно, если по месту жительства у него нет возможности адекватного контроля за заболеванием или установленной конструкцией.   Прекрасно, что у нас теперь есть телемедицина, и я очень активно использую эту технологию и призываю к этому коллег и пациентов. Для нашей необъятной страны это исключительная возможность! Но пациенты поступают к нам, используя не только официальные «инструменты». Буквально вчера я оперировал женщину, которая написала мне 10 дней назад в инстаграме. По месту жительства ей предложили ампутацию, семья в панике, нашли нас — мы срочно оформили квоту, и пациентка приехала в Петербург.  

Телемедицинская консультация. Фото: www.niioncologii.ru

Я очень рад, что одним сообщением можно изменить судьбу человека. И сегодня женщина уже ходит по коридору — даже после больших тазовых реконструкций мы поднимаем пациентов уже на следующие сутки. Эту историю можно назвать позитивной?  Рано. Позитивной она будет, когда мы завершим комбинированное лечение, пройдет время — не случится рецидив или не появятся метастазы. Но у меня много позитивных историй.   

Недавно была премьера спектакля Александры Ивановой «Диагноз милосердия», и прототипом одного из героев — инструктора по горным лыжам, которая после лечения продолжила тренировать детей и избежала калечащей операции, — стала моя пациентка, которую я оперировал почти год назад. 

  То есть в случае успешного лечения жизнь человека может быть обычной?   Конечно. Даже в случае утраты конечности человек может жить полноценной жизнью, заниматься спортом, кататься на лыжах и велосипеде. Истории многих сильных духом пациентов заставляют задуматься и заряжают оптимизмом.  Какой вопрос в медицине вас сейчас особенно интересует?  Меня очень волнует поиск новых препаратов для лечения больных моей профильной патологией. Пока исследований мало, эффективность химиотерапии не всегда высока. Я очень жду появления новых эффективных препаратов и сам участвую в разработке новых подходов в комплексном лечении.  Но есть еще много нюансов, которые зачастую ставят врачей и пациентов в тупик, — материальное снабжение, квоты… Это дорогое лечение, и надеюсь, что для такой страны, как наша, это не будет становиться серьезным препятствием.  В отношении хирургии и лечебного процесса у нашей команды есть большие возможности, так как НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова — референтный центр по лечению сарком. Остается и дальше интенсивно развиваться.     

* Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone, Fourth Edition. IARC, Lyon, 2013.   

Причины бурсита у собак

Коленный или локтевой бурсит у собаки может развиваться по нескольким причинам. Для некоторых животных характерна генетическая предрасположенность к воспалению суставных сумок. В то время как другие практически никогда не страдают от бурсита.

В список причин, по которым у животных развивается патология, ветеринары включают:

• Увеличенную нагрузку на суставы (из-за занятий спортом или ожирение).
• Травмы суставных сумок.
• Инфекционные патологии.

В 10-15% случаев симптомы у собак развиваются без видимых причин, потому полностью исключить риск заболевания нельзя.

Бурсит у собак: симптомы

Бурсит может поражать как коленные, так и локтевые суставы, то есть, развиваться на передних и задних лапах. Набор симптомов типичен для обоих случаев:

• Суставная сумка увеличивается в размерах, на колене или локте образуется шишка, заполненная жидкостью.
• Движение доставляет собаке дискомфорт, потому животное прихрамывает на пострадавшую лапу. При отсутствии лечения конечность почти полностью утрачивает двигательную функцию.
• Животное старается реже вставать, долго лежит на своей подстилке.
• Дискомфорт приводит к изменениям в поведении — вялости, раздражительности, отказе от активных игр.

Кроме того, бурсит сустава у собаки сопровождается воспалительным процессом. При активном воспалении отмечается повышение температуры, отказ от пищи или расстройства пищеварения.

Для диагностики проводится забор жидкости из суставной сумки. Если есть подозрения на осложнение при протекании заболевания, окончательно диагностируют заболевание после рентгена.

Бурсит у собак: лечение

Лечение бурсита у собак в домашних условиях целесообразно только в том случае, если патология отмечена на ранней стадии. В этом случае целесообразно применение консервативных методик:

• Фиксацию конечности для минимальной нагрузки на поврежденный сустав.
• Накладывание повязки с холодным компрессом для уменьшения интенсивности болезненных ощущений.
• Прогревание пораженной суставной сумки для купирования воспалительного процесса.

Также при консервативном лечении применяют нестероидные противовоспалительные средства. Если они не купируют боль и не снимают опухоль, их отменяют и назначают гормональные средства. При инфицировании суставной сумки возможно также применение антибиотиков.

Если консервативное лечение не демонстрирует нужной эффективности, применяют хирургические методики. Чаще всего выполняется откачивание жидкости из воспаленной полости и заполнение ее раствором анестетика с антисептическими компонентами. Операция проводится несколько раз — чаще всего воспалительный процесс перестаёт развиваться после 2-3 процедур с интервалом в 3-4 недели.

Альтернативная операция предполагает постановку дренажа. Дренаж ставится на время и удаляется после того, как выход жидкости прекращается. После удаления дренажа полость обязательно промывается антисептиками для исключения инфицирования.

Для повышения эффективности лечения консервативные и оперативные методы лечения бурсита у собак комбинируют. В любом случае процедуры должны проводиться под контролем ветеринара, в оборудованной клинике — иначе высока вероятность рецидива или перехода заболевания в хроническую форму.

Ангионевротический отёк у собак проявляется внезапным отеком кожи вокруг глаз, а также губ, ушей и конечностей. Внезапное покрытие кожи волдырями — это крапивница у собак.

Стоит заметить, что такие поражения носят мгновенный и стремительный характер. Крапивница у собак и ангионевротический отёк считаются болезнями аллергического происхождения. Они возникают в ответ на внедрение аллергена.

Причины аллергических реакций у собак:

1. Укусы насекомых (например пчел) или других животных

2. Переливание несовместимой крови

3. Введение в организм некоторых вакцин

4. Аллергии, вызванные контактом с химическими веществами, средствами бытовой химии и пр.

5. Аллергия на некоторые продукты питания

6. Аутоиммунные болезни (например красная волчанка или системная склеродермия)

Крапивница у собак и ангионевротический отёка — причины заболеваний

Оба состояния представляют собой аллергический ответ, возникновение которого может быть связано с практически любыми веществами. В некоторых случаях отмечается самопроизвольное исчезновение отека и крапивницы. Однако чаще данные процессы сопровождаются прогрессивным ухудшением состояния животного.

Повышенная опасность характерна для ангионевротического отека. Это связано с возможным поражением не только кожи, но и верхних дыхательных путей. Это способствует созданию серьезного затруднения для дыхания. В результате, животное может погибнуть.

При наличии крапивницы прогноз носит более благоприятный характер. Ухудшение общего состояния животного для этого патологического процесса нехарактерно. Выраженное беспокойство собак может быть обусловлено появлением зуда или распространением крапивницы на все тело.

Клиническая картина и симптомы

Ангионевротический отек и крапивница у собак проявляются распуханием мягких тканей головы, покраснением кожи, кровоизлияниями, появлением волдырей и зуда. Также возможно возникновение рвоты, диареи и пр.

Отметим, что развитие клинических признаков аллергии происходит уже через 15 минут с момента контакта с аллергическим веществом.

Лечение крапивницы и ангионевротического отека у собак

В первую очередь, предусматривается выявление аллергена и прекращение его контакта с организмом собаки. При невозможности идентификации аллергена показана борьба с проявлениями самой аллергической реакции.

Стоит заметить, что для данных патологий нехарактерна широкая распространенность. Поэтому лекарственные средства, необходимые для лечения ангионевротического отека и крапивницы, редко обнаруживаются в домашней аптечке. В этой связи при появлении такой проблемы показана срочная доставка животного в ветеринарное учреждение.

Если причиной аллергии стали медикаментозные препараты, необходимо срочно прекратить их использование. Для снятия отека и уменьшения воспалительного процесса пользуются кортикостероидными средствами (преднизолон) и антигистаминными препаратами (супрастин, препараты кальция).

Обширный ангионевротический отек и расстройство нормального дыхания являются показанием к немедленному применению раствора адреналина.

Больное животное должно придерживаться особого рациона питания. Рекомендуется кормление собаки рисом, творогом, цыпленком, ягнятиной.

При наличии повреждений кожи собаки, в результате зуда и расчесывания, раны подлежат лечению кортикостероидными мазями и кремами.

При сужении просвета гортани и бронхоспазме проводится трахеотомия. Данная операция заключается во вскрытии трахеи и введении в ее просвет трубки. Такая процедура способствует попаданию кислорода в организм в обход пораженных дыхательных путей.